Radioterapia pooperacyjna u chorych z rakiem krtani

Drukuj

dr n med. Piotr Kędzierawski, specjalista radioterapii onkologicznej

Radioterapia pooperacyjna u chorych z rakiem krtani

Rak krtani stanowi około 5% wszystkich nowotworów złośliwych diagnozowanych w Polsce. Objawy raka krtani są dość charakterystyczne. Należą do nich: chrypka, uczucie ciała obcego w gardle, zaburzenia połykania. Podstawowymi metodami leczenia chorych z rakiem krtani jest leczenie chirurgiczne i radioterapia, które mogą być stosowane samodzielnie lub w skojarzeniu. Wybór metody leczenia uzależniony jest od stopnia zaawansowania i związanej z tym szansy miejscowej wyleczalności choroby oraz wpływu na zachowanie funkcji narządu. W przypadku wczesnego wykrycia tej choroby leczenie może być prowadzone z zachowaniem narządu i często do wyleczenia chorego z reguły wystarcza pojedynczo stosowana metoda. Radioterapia w tych stopniach zaawansowania klinicznego pozwala uzyskać porównywalne wyniki z leczeniem operacyjnym przy lepiej zachowanej funkcji narządu.

Dodatkową zaletą takiego postępowania jest możliwość zastosowania ratującego leczenia chirurgicznego w przypadkach wznowy miejscowej po napromienianiu. W przypadku późnego rozpoznania konieczne, jest u wielu chorych, całkowite usunięcie krtani. Powyższa taktyka leczenia: radioterapia lub radiochemioterapia i ratująca laryngektomia ma zastosowanie w przypadku niepowodzenia leczenia pierwotnego. Wyniki samodzielnej radioterapii chorych na raka krtani w wysokim stopniu zaawansowania (przekraczanie granic anatomicznych krtani lub/i przerzuty do regionalnych szyjnych węzłów chłonnych) są niezadowalające. W takich przypadkach 5-letnie przeżycia bezobjawowe wynoszą dla piętra górnego 30-50%. Dodatkowo zastosowanie radioterapii w wysokim stopniu zaawansowania klinicznego wiąże się z dużym ryzykiem poważnych, późnych odczynów popromiennych (obrzęk tkanek miękkich dużego stopnia z dusznością, martwica chrząstek), które następowo mogą wymagać usunięcia krtani przy braku obecności wznowy. Przerzuty w przebiegu raka krtani występują przede wszystkim
w regionalnych węzłach chłonnych, którymi dla raka krtani są węzły chłonne szyi. Tendencja do przerzutowania zależy od lokalizacji choroby i jej zaawansowania. Im wyższy stopień zaawansowania choroby tym prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów w węzłach chłonnych jest wyższe. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia mikroprzerzutów w klinicznie niezmienionych węzłach chłonnych w tej lokalizacji. Dzieje się tak u 20- 35% chorych.

Powszechnie przyjętym standardem postępowania w zaawansowanym miejscowo raku krtani pozostaje leczenie operacyjne: całkowita laryngektomia z operacją węzłową jedno- lub obustronną, skojarzona z pooperacyjną radioterapią/radiochemioterapią. Zasadność tego typu postępowania po raz pierwszy została podniesiona przez MacCombe’a i Fletchera w 1957 roku. Autorzy ci postulowali zastąpienie pierwotnego, wyłącznego leczenia operacyjnego skojarzoną chirurgią z następową radioterapią. Dodatkowo zaletą napromieniania pooperacyjnego jest odpowiednia selekcja chorych, którzy wymagają tego leczenia, na podstawie wyniku badania histopatologicznego, a co za tym idzie uniknięcie nieuzasadnionej radioterapii u pacjentów bez czynników ryzyka wznowy miejscowej. Wprowadzenie leczenia skojarzonego - operacji połączonej z następową radioterapią oparto na przesłankach empirycznych, a jego wartość nigdy nie była potwierdzona w badaniu klinicznym III fazy z doborem losowym chorych. Obecnie przeprowadzenie takiego badania z powodów etycznych nie jest możliwe wobec faktu przyjęcia tego leczenia, jako standard u chorych na zaawansowanego raka krtani. Celem uzupełniającego pooperacyjnego napromieniania jest: zniszczenie subklinicznych ognisk nowotworu, które pozostały po leczeniu chirurgicznym w obrębie loży pooperacyjnej i nieusuniętych węzłów chłonnych.

Najczęściej wymienianymi wskazaniami do zastosowania pooperacyjnej radioterapii są: nieradykalność zabiegu (mikroskopowa lub makroskopowa), przejście nacieku poza granice anatomiczne krtani (naciekanie tkanek miękkich szyi, naczyń i nerwów), naciekanie chrząstek krtani, obecność przerzutów w węzłach chłonnych, naciekanie okolicy podgłośniowej, niskie zróżnicowanie histologiczne nowotworu. Dodatkową metodą, która może być zastosowana u chorych z rakiem krtani jest chemioterapia, która działa toksycznie na komórki nowotworowe a także może je uwrażliwiać na działanie promieniowania jonizującego. Obecnie standardem w leczeniu chorych
z rakiem krtani jest stosowanie radioterapii konformalnej, najczęściej z wykorzystaniem intensywnej modulacji wiązki promieniowania jonizującego. Celem radioterapii konformalnej jest podanie jednorodnej dawki w guzie nowotworowym z maksymalną protekcją zdrowych tkanek. Planowanie radioterapii opiera się na wykorzystaniu obrazów z tomografii komputerowej (TK) wykonanej dla potrzeb radioterapii w pozycji terapeutycznej. Przed wykonaniem tomografii każdy chory jest unieruchomiony za pomocą indywidualnej maski, która jest wykonana z materiału termoplastycznego. Zapobiega ona zmianom ułożenia chorego w trakcie radioterapii.

U chorych po całkowitym usunięciu krtani konieczne jest założenie plastikowej rurki dotchawiczej, którą pacjent będzie miał także zakładaną na czas seansów radioterapii. Po wykonaniu TK lekarz radioterapeuta określa objętość do napromieniania, która ma otrzymać odpowiednią, leczniczą dawkę z radioterapii. Fizyk medyczny przygotowuje plan leczenia, który następnie podlega weryfikacji i realizacji.

Chory otrzymuje kilkadziesiąt (30-35) seansów napromieniania w celu podania zaplanowanej dawki. Dodatkowo w trakcie radioterapii chronione są narządy zdrowe, które mogą znaleźć się w objętości napromienianej.

Chorzy poddani zabiegowi całkowitego usunięcia krtani w Świętokrzyskim Centrum Onkologii
w Kielcach w trakcie operacji mają, od 15 lat, wszczepiane protezy głosowe, które są bardzo ważnym narzędziem w komunikacji pacjenta, pozbawionego narządu głosu.

Protezy głosowe w żaden sposób nie przeszkadzają w radioterapii, ponieważ pomiędzy promieniowaniem jonizującym a protezą głosową nie zachodzą żadne reakcje. W trakcie radioterapii nie dochodzi do uszkodzenia protezy głosowej, a w przypadku konieczności jej wymiany z powodu uszkodzenia z innej przyczyny przebyte leczenie napromienianiem nie stanowi do tego przeciwwskazania.

Chory poddany radioterapii z powodu raka krtani wymaga oceny wczesnego odczynu popromiennego, który jest nieodłącznym elementem tego typu terapii a w przypadku nasilonych powikłań popromiennych odpowiedniego leczenia zachowawczego z zastosowaniem leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych, niekiedy antybiotyków i odpowiednich specyfików pielęgnujących skórę szyi i twarzoczaszki. Odczyn popromienny zazwyczaj ustępuje po kilku tygodniach od zakończenia leczenia. Istotnym elementem jest zapobieganie późnemu odczynowi popromiennemu, który może wystąpić w dowolnym czasie po radioterapii. Najczęstszym objawem, który chorzy zgłaszają po radioterapii jest suchość w jamie ustnej oraz zwłóknienie tkanek miękkich szyi. Staranne planowanie leczenia napromienianiem i ochrona tych struktur w trakcie radioterapii może zminimalizować skutki uboczne leczenia.