Informacje dla lekarzy

Nowotwory regionu głowy i szyi

Dr n. med. Sławomir Okła, specjalista otorynolaryngolog

Nowotwory regionu głowy i szyi

Nowotwory regionu głowy i szyi stanowią istotny problem kliniczny i społeczny, chociaż nie są tak częste jak chociażby rak płuca u mężczyzn czy rak piersi u kobiet. Dotyczą wielu ważnych okolic anatomicznych, jak: krtań, gardło, język, wargi czy nos, wpływając bezpośrednio na najważniejsze funkcje życiowe człowieka – połykanie, oddychanie oraz mowę. Ich procentowy udział wśród wszystkich nowotworów złośliwych w Polsce niezmiennie w ciągu ostatnich lat waha się od 5,5 do 6,2%, co przekłada się na ok. 5500 do 6000 nowych zachorowań rocznie. Podobne wskaźniki zachorowalności dotyczą także innych krajów europejskich. Pomimo, iż pod względem częstości występowania zajmują one 6 miejsce na świecie (dwa razy częściej niż np. rak szyjki macicy) to wiedza na ich temat jest niewielka – nawet wśród pracowników opieki zdrowotnej.

Prowadzi to w bardzo wielu przypadkach do tragicznych skutków, gdyż wyniki leczenia zaawansowanych nowotworów w tej trudnej anatomicznie lokalizacji są niestety bardzo niezadowalające – odsetek wyleczeń nie przekracza 30-40% chorych. Nowotwory te są wyjątkowo silnie związane z paleniem papierosów oraz spożywaniem alkoholu – u takich pacjentów ryzyko zachorowania zwiększa się nawet kilkusetkrotnie. Do nowotworów regionu głowy i szyi nie zalicza się nowotworów mózgu czy oka.

Czynniki ryzyka

Nowotwory złośliwe narządów głowy i szyi to w ok. 85 - 90% przypadków raki płaskonabłonkowe. Czynniki ryzyka sprzyjające rozwojowi tego typu nowotworów są dobrze określone. Obejmują one w pierwszej kolejności drażnienie błon śluzowych dymem tytoniowym i wysokoprocentowym alkoholem. Szczególnie ich połączenie powodując rozpuszczenie toksycznych związków dymu tytoniowego w alkoholu prowadzi do ich silnego i długotrwałego wnikania do komórek nabłonka. Innymi czynnikami rakotwórczymi są wyziewy chemiczne, pył drzewny czy węglowy a także przewlekłe mechaniczne drażnienie śluzówek poprzez źle dopasowane protezy, czy uszkodzone zęby przy złej higienie jamy ustnej. W ostatnich latach w sposób istotny rośnie ilość zachorowań na raka głównie gardła środkowego u mężczyzn, spowodowanych infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) – tego samego, który wywołuje raka szyjki macicy u kobiet, spowodowane najpewniej zmianą zachowań seksualnych. Jednak najgroźniejszym sprawcą zachorowań na raka regionu głowy i szyi w naszym kraju jest palenie papierosów! Narażenie na dym tytoniowy skutkuje powolną przemianą nowotworową (kolejne mutacje genów) całej błony śluzowej górnych dróg oddechowych i pokarmowych, doprowadzając do powstania tak zwanej „skażonej śluzówki”. W konsekwencji pacjenci, którzy przebyli już jedno leczenie z powodu np. raka krtani, mają nadal wysokie ryzyko zachorowania na drugie i kolejne raki w obrębie dróg oddechowych czy pokarmowych.

Objawy

Objawy nowotworów głowy i szyi różnią się w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego nowotworu. Ważne jest, aby nie zlekceważyć jego wczesnych objawów, chociaż często są one podobne do typowych i pospolitych objawów infekcji górnych dróg oddechowych, alergii czy refluksu żołądkowo-przełykowego. Ból gardła, ból języka, widoczne owrzodzenie lub guzek jamy ustnej, chrypa, ból i/lub trudności przy połykaniu, czy jednostronne krwawienia z nosa mogą świadczyć o rozpoczynającej się chorobie nowotworowej. Nowotwory te mogą także powodować zaburzenia wzroku, smaku, węchu oraz słuchu. Jeśli objawy takie trwają przez 2-3 tygodnie, w szczególności nie ustępują po typowym leczeniu, należy niezwłocznie udać się do specjalisty laryngologa, stomatologa czy chirurga szczękowo-twarzowego. Po kilku, czasami kilkunastu tygodniach pojawią się kolejne dolegliwości związane z rozwojem nowotworu – w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego mogą to być narastające zaburzenia połykania, silne bóle gardła promieniujące do ucha, często najsilniejsze w godzinach nocnych, duszność początkowo przy większym wysiłku, a następnie nawet w spoczynku, krwawienia z jamy ustnej, gardła czy nosa, cuchnienie z ust, zaburzenia mowy, utrata masy ciała, powiększający się guz na szyi czy szczękościsk. Takie objawy niestety świadczą już przeważnie o zaawansowanym stadium choroby, kiedy to leczenie będzie bardzo rozległe i trudne zarówno dla pacjenta jak i zespołu leczącego, a często pomimo starań w ogóle niemożliwe. Dość często pierwszym objawem nowotworu, powodującym zgłoszenie się chorego do lekarza, jest rosnący na szyi guz będący w istocie przerzutem nowotworu do węzłów chłonnych szyi, co również świadczy o zaawansowanym stadium choroby.

Diagnostyka

Diagnostyka w poszczególnych lokalizacjach nowotworu jest nieco inna. Podstawą do rozpoznania nowotworu złośliwego jest badanie histopatologiczne wycinków z guza pierwotnego. Bardzo przydatnym jest również biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, szczególnie przy wykrywaniu wczesnych przerzutów do węzłów chłonnych szyi. Oprócz rutynowych badań obrazowych, jak USG, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w zaawansowanych, czy szczególnie trudnych przypadkach wykonujemy badanie PET. Często konieczne są badania endoskopowe przeprowadzane zarówno w znieczuleniu miejscowym jak i ogólnym. Pomimo dostępu do najnowocześniejszych badań diagnostycznych nadal podstawowym badaniem, zarówno w rozpoznaniu nowotworu, jak i planowaniu jego leczenia jest zebranie wywiadu chorobowego od pacjenta oraz fizykalne badanie lekarskie.

Leczenie

W leczeniu nowotworów głowy i szyi najważniejszą rolę odgrywa chirurgia oraz radioterapia – tylko te 2 metody dają szansę na całkowite wyleczenie. Chemioterapia jest wykorzystywana sporadycznie, jako leczenie indukcyjne – mające na celu zmniejszenie masy nowotworu przed leczeniem zasadniczym (operacją czy naświetlaniem) lub jedynie, jako postępowanie paliatywne. W pierwszym i drugim stopniu zaawansowania klinicznego nowotworu skuteczność leczenia operacyjnego i radioterapii jest praktycznie taka sama. W takim przypadku wybór metody leczenia zależy od potencjalnych skutków ubocznych obu tych metod oraz preferencji pacjenta. W przypadku trzeciego i czwartego stopnia zaawansowania klinicznego lepsze wyniki daje leczenie operacyjne, szczególnie jeśli doszło już do naciekania kości żuchwy, szczęki czy chrząstek krtani, a radioterapia stosowana jest jako leczenie uzupełniające.

Plan leczenia ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta, przez wielodyscyplinarny zespół lekarzy specjalistów z wieloletnim doświadczeniem klinicznym, na podstawie precyzyjnego rozpoznania typu nowotworu, jego lokalizacji i zaawansowania z uwzględnieniem stanu ogólnego pacjenta oraz chorób współistniejących.

Nawet, jeśli lekarze mają do dyspozycji najlepsze dostępne metody leczenia chirurgicznego, nowoczesne techniki radioterapii czy chemioterapii, późna diagnoza sprawia, że jego wyniki są dalekie od optymalnych.

Rak krtani

Rak krtani jest najczęstszym nowotworem złośliwym w grupie nowotworów głowy i szyi. W Polsce roczne zachorowania szacuje się na około 2500 przypadków. Zdecydowanie częściej chorują mężczyźni (8 razy częściej niż kobiety) a szczyt zachorowań przypada pomiędzy 55 a 65 rokiem życia. W ciągu ostatnich 15 lat obserwuje się niewielkie zmniejszenie ilości zachorowań w całej populacji i ich wzrost u kobiet, tłumacząc to zjawisko zmniejszeniem ilości palących mężczyzn i rosnącą ilością palących kobiet. W 90-95% przypadków jest to rak płaskonabłonkowy o niskim lub średnim stopniu złośliwości. Głównymi czynnikami ryzyka jest palenie papierosów (choroba u osób niepalących rozpoznawana jest incydentalnie), nadużywanie alkoholu, narażenie na wyziewy chemiczne (azbest, związki chromu, niklu, metale ciężkie), zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV-16), choroba refluksowa oraz niedożywienie z niedoborami witaminy A i C oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych. Często choroba rozwija się na podłożu występujących wcześniej stanów przedrakowych – leukoplakii, przewlekłego zapalenia krtani z hyperkeratozą czy brodawczaków. Ze względu na budowę anatomiczną i podział krtani na 3 części, wyróżniamy raki okolicy nadgłośniowej (chroniącej drogi oddechowe przed aspiracją treści pokarmowej przy połykaniu), głośni (tworzących głos fałdów głosowych), oraz okolicy podgłośniowej (połączenie krtani z tchawicą). Ze względu na różną funkcję tych okolic krtani objawy szczególnie wczesnych nowotworów będą inne. W przypadku raka głośni (fałdów głosowych) pierwszym objawem jest stała, okresowo nasilająca się chrypa, w późniejszym okresie pojawia się duszność spowodowana upośledzeniem drożności krtani. W przypadku raka nadgłośniowej części krtani pierwszym objawem są zaburzenia połykania (uczucie zawadzania przy połykaniu, uczucie ciała obcego w gardle dolnym, pobolewanie przy połykaniu czy krztuszenie się). Objawy te są w zasadzie identyczne jak w przypadku raka gardła dolnego czy środkowego. Dopiero później może pojawić się chrypa czy duszność, co świadczy już o dużej rozległości nowotworu. Najbardziej nieme klinicznie są raki podgłośniowej części krtani. Ze względu na brak specyficznej funkcji tej okolicy pierwszym objawem może być krwioplucie lub dopiero duszność spowodowana dużą masą nowotworu. Drugą istotną cechą różniącą te trzy grupy nowotworów w obrębie jednego narządu jest występowanie przerzutów do węzłów chłonnych. Ze względu na najlepiej rozbudowaną sieć naczyń chłonnych najszybciej takie przerzuty dają raki nadgłośniowej części krtani – do węzłów chłonnych szyi, często również po stronie przeciwnej w stosunku do lokalizacji ogniska pierwotnego. Raki głośni ze względu na niemalże brak sieci naczyń chłonnych, przerzuty do węzłów chłonnych dają bardzo późno – kiedy naciekają już okolice sąsiadujące. Natomiast raki podgłośni przerzuty dają średnio często, ale niestety są one przeważnie zlokalizowane w śródpiersiu, co znacznie utrudnia leczenie. Ze względu na kluczową rolę, jaką krtań pełni w najważniejszych dla człowieka funkcjach, jak: oddychanie, połykanie i mowa, wczesne rozpoznanie nowotworu jest nie do przecenienia. W pierwszych dwóch stopniach zaawansowania miejscowego (T1 – T2) leczenie nie tylko jest bardzo skuteczne (ok. 80-90% całkowitych wyleczeń), ale również daje olbrzymią szansę na zachowanie prawidłowej funkcji krtani. W takim stopniu zaawansowania możemy wykonać operacje o minimalnej inwazyjności – endoskopowe zabiegi mikrochirurgiczne krtani laserem CO2 – pozwalające na szybki powrót chorego do zdrowia (pobyt w szpitalu to przeważnie 3-4 dni), lub stosujemy radio, czy radio-chemioterapię. W przypadkach bardziej zaawansowanych nowotworów, często konieczne jest wykonanie okaleczającego zabiegu całkowitego usunięcia krtani (utrata mowy, utrata funkcji górnych dróg oddechowych – w tym węchu, stała tracheostomia – wyłoniona tchawica na skórze szyi), dopiero z pooperacyjną uzupełniającą radio- lub radio-chemioterapią. Pomimo, iż w naszym Centrum - jako jedyny ośrodek w kraju - rutynowo wszczepiamy podczas takiej operacji protezy głosowe, pozwalające na odtworzenie głosu i mowy pacjenta jeszcze przed jego wyjściem po operacji ze szpitala, to jednak chorzy ci pozostają ze znacznym stopniem niepełnosprawności. Dodatkowo szanse na ich całkowite wyleczenie są niższe.

Rak jamy ustnej i ustnej części gardła

W opracowaniach naukowych często łączy się te dwie sąsiadujące ze sobą lokalizacje anatomiczne – jamę ustną oraz ustną część gardła (gardło środkowe) – z uwagi na fakt, iż nowotwory tu rozwijające się, często naciekają obie te okolice równocześnie. W zaawansowanych stadiach trudno jest nawet precyzyjnie określić miejsce powstania nowotworu. Ta grupa nowotworów jest drugą pod względem liczby nowych przypadków rejestrowanych rocznie w Polsce i w przeciwieństwie do raka krtani odnotowujemy stopniowy wzrost zachorowalności w tej grupie nowotworów. Nie jest to jednorodna grupa nowotworów – wyróżniamy tu bardzo złośliwe i wymagające bardzo agresywnego leczenia raki języka czy dna jamy ustnej, jak i rokujące znacznie lepiej raki migdałków podniebiennych zależne od infekcji HPV u osób niepalących. Również metody leczenia tych nowotworów są nieco odmienne. W przypadku raków jamy ustnej w pierwszym etapie zalecane jest leczenie operacyjne, a radio- czy radio-chemioterapię stosujemy, jako leczenie uzupełniające w zależności od wyniku pooperacyjnego badania histopatologicznego. Często operacje te są bardzo rozległe, okaleczające, wymagające zaawansowanych technik rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem płatów uszypułowanych czy z mikrozespoleniem naczyniowym, niosących własne tkanki pacjenta z innych okolic ciała w miejsce ubytku tkanek po resekcji nowotworu. Operacje takie trwają po kilkanaście godzin, wymagają wielospecjalistycznego zespołu terapeutycznego, jak również współpracy ze strony pacjenta i jego bliskich. W przypadku zaawansowanych raków gardła środkowego, kolejność zalecanego leczenia jest dokładnie odwrotna – w pierwszym etapie radio- lub radio-chemioterapia, natomiast leczenie operacyjne stosowane jest w przypadku niepowodzenia, jako chirurgia ratunkowa. Tak agresywne i bardzo trudne dla pacjenta leczenie ma jednak szansę na uratowanie mu życia. Ponieważ wyniki leczenia zaawansowanych nowotworów głowy i szyi są dalekie od oczekiwanych, towarzystwa naukowe zajmujące się ich leczeniem zalecają udział w badaniach naukowych nad nowymi metodami leczenia. Nasza Klinika bierze czynny udział w największym tego typu badaniu w leczeniu zaawansowanych nowotworów jamy ustnej prowadzonym pod patronatem MD Anderson Cancer Center (Huston, Teksas, USA) nad lekiem immunostymulującym układ odpornościowy do silnej odpowiedzi przeciwnowotworowej, wynalezionym również przez amerykańską firmę CEL-SCI.

Inne nowotwory regionu głowy i szyi.

Spośród innych lokalizacji nowotworów złośliwych występujących w tej okolicy najczęstszy jest rak wargi. Nowotwór ten rokuje stosunkowo najlepiej ze wszystkich nowotworów złośliwych głowy i szyi – rośnie przeważnie powoli, 90% z nich rozwija się na wardze dolnej, gdyż głównym czynnikiem sprawczym jest promieniowanie słoneczne, późno daje przerzuty do węzłów chłonnych szyi i leczenie operacyjne daje zarówno dobre wyniki onkologiczne jak i estetyczne. Niezrozumiałym jednak dla mnie jest fakt, iż nadal spotykamy się z przypadkami krańcowo zaawansowanych nowotworów wargi obejmujących duże części twarzy, chociaż rozpoznanie tego nowotworu wydaje się oczywiste, nawet dla laika.

Spośród rzadko występujących nowotworów należy wymienić nowotwory jamy nosowej, zatok przynosowych czy nosogardła. W etiologii tych nowotworów wyróżniamy oprócz dymu tytoniowego i oparów chemicznych, wirusa brodawczaka płaskonabłonkowego, również wirusa Epsteina-Barr (EBV) powodującego mononukleozę zakaźną. Objawy początkowo mogą być bardzo dyskretne – jednostronne podkrwawianie z nosa, jednostronny katar, zaburzenia węchu czy jednostronne zapalenie ucha środkowego z wysiękiem w jamie bębenkowej i niedosłuchem. Bóle szczęki, zębów, ucha, oka, głęboko zlokalizowany ból głowy czy zniesienie czucia w obrębie części skóry twarzy przeważnie świadczy o zaawansowaniu procesu nowotworowego. Pierwszym objawem zaobserwowanym przez pacjenta może być podwójne widzenie, jako efekt wnikania nowotworu do oczodołu. W leczeniu raków jamy nosowej i zatok przynosowych w pierwszym etapie stosujemy leczenie operacyjne – w przypadkach mniej zaawansowanych oszczędzające zabiegi endoskopowe, lub w przypadkach zaawansowanych nowotworów rozległe operacje resekcyjne masywu szczękowo-sitowego, często z objęciem struktur oczodołu – w tym gałki ocznej. Jednak, jeśli proces nowotworowy nacieka już podstawę przedniego czy środkowego dołu czaszki, często na ratunek jest już za późno.

Nowotwory dużych gruczołów ślinowych to w większości gruczolaki wielopostaciowe (histopatologicznie nowotwory łagodne), których wieloletni, powolny wzrost zwiększa ryzyko ich zezłośliwienia. W przypadku guzów ślinianki przyusznej drugim argumentem wczesnego leczenia operacyjnego jest ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego, który to rozgałęziając się na drobne gałęzie w obrębie tejże ślinianki znacznie komplikuje każdą interwencję w tej lokalizacji. Oprócz wykorzystywania najnowszych czujników do monitorowania gałęzi nerwu twarzowego, najważniejsze w tego typu operacjach jest doświadczenie chirurga.

Dużą grupę leczonych nowotworów w naszej Klinice stanowią nowotwory złośliwe skóry regionu głowy i szyi z czerniakami złośliwymi włącznie, – ale nowotwory te są klasyfikowane oddzielnie, nie są więc tematem tego opracowania.

Ogólnopolski Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi

Ze względu na niską świadomość społeczną oraz wiedzę na temat nowotworów regionu głowy i szyi Polska Grupa Badań Nowotworów Głowy i Szyi wraz z Polskim Towarzystwem Otorynolaryngologów zainicjowała Ogólnopolski Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi przystępując 3 lata temu do europejskiej kampanii Make Sense prowadzonej przez Europejskie Towarzystwo Nowotworów Głowy i Szyi – EHNS. Celem programu jest zmniejszenie zachorowalności na nowotwory tej okolicy dzięki podnoszeniu świadomości społeczeństwa na temat przyczyn ich powstawania, oraz poprawa wyleczalności chorych dzięki wykrywaniu i leczeniu wczesnych etapów choroby, dzięki lepszej wiedzy na ich temat zarówno wśród ogółu społeczeństwa, jak i wśród pracowników ochrony zdrowia.  

Dzięki wczesnemu dostrzeżeniu objawów raka głowy i szyi i zasięgnięciu pomocy medycznej możliwe jest diametralne zwiększenie liczby przypadków wyleczenia i uratowanie życia wielu osobom. Dlatego, jeżeli JEDEN z poniższych objawów utrzymuje się przez TRZY tygodnie, należy zgłosić się do lekarza specjalisty:

  • Ból języka, niegojące się owrzodzenia jamy ustnej i/lub czerwone lub białe wykwity w jamie ustnej;
  • Ból gardła;
  • Nieustępująca chrypka;
  • Ból i/lub trudności w przełykaniu;
  • Guzek na szyi;
  • Zatkany nos z jednej strony lub krwawienie z nosa.

Wczesne skierowanie i diagnoza ocalą Ci życie. Nie czekaj.

© 2017 Świętokrzyskie Centrum Onkologii

Ta strona używa plików Cookies. Dowiedz się więcej o celu ich używania i możliwości zmiany ustawień Cookies w przeglądarce.

Brak zmiany ustawienia przeglądarki oznacza zgodę na ich użycie.

Zrozumiałem